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quinta-feira, 22 de julho de 2010

Complicações Pós-operatórias

Febre
A elevação da temperatura a 0,5 a 1º C é normal da resposta metabólica ao trauma cirúrgico. A maioria das infecções respiratórias ocorrem no 5º dia do PO, febre nas primeiras 24 a 48 horas do PO é atelectasia até que se prove o contrário. No terceiro dia do PO a febre geralmente é secundária a tromboflebite e ITU.
Assim, paciente que permanece com febre nos primeiros 8 dias do PO, deve ser investigado para: infecção respiratória, ITU, TVP ou de ferida. Paciente com diarréia e uso de ATB deve ser investigado para colite pseudomembranosa.

Hipotermia
Geralmente causada por fatores externos. Ocorre a diminuição do DC e da FC, e em temperaturas muito baixas pode haver arritmias. Uma temperatura menor de 35ºC, há coagulopatia. Pode ocorrer hipotensão e insuficiência cardíaca. A capacidade do indivíduo lidar com as anormalidade acidobásicas e com a infecção encontra-se comprometida.
Complicações pulmonares – é a complicação pós-operatória mais comum. Ocorre principalmente em pacientes idosos, pneumopatas, submetidos a procedimento cirúrgico do abdome superior ou torácico.

Atelectasia
É a complicação mais comum, ocorrendo 24 a 48h do PO. É responsável por 90% dos episódios febris do PO. A atelectasia pode ser maciça, segmentar ou focal. A atelectasia maciça está associada a febre de 39ºC.

Aspiração
Quando é maciça provoca cerca de 50% de mortalidade. Quando há aspiração de conteúdo gástrico, com ph < 2,5, é comum haver pneumonite química, que aumenta o risco de infecção secundária – Sd de Mendelson. O tratamento é realizado com aspiração endotraqueal imediata + ATB – a hidrocortisona pode ser útil nos 3 primeiros dias.

Pneumonia
Mais comumente é resultado da evolução da atelectasia. A ATB deve ser orientada para Gram + e negatico.

TEP
Geralmente ocorre do 7º ao 10º dia. No RX há o sinal clássico do triângulo invertido – representa área de condensação. A embolia gordurosa também pode ocorrer, principalmente em pacientes com fraturas de ossos longos – deve ser suspeitado em pacientes com petéqueas em tórax e dispnéia.

SDRA
Evolui cerca de 24 horas após o trauma. O paciente encontra-se taquipnéico, com dispnéia progressiva bx pO2 e alta pCO2. O RX mostra infiltrado intersticial bilateral. Quando a pO2 é menor de 60mmHg, está indicada a IOT.

Derrame Pleural
Geralmente ocorre um pq derrame pleural em pacientes em PO de cx do abdome superior. Geralmente é reabsorvido.o aparecimento tardio deve alertar para a presença de abscesso intracavitário. Pode ocorrer na pancreatite aguda, secundário a irritação do diafragma pela cauda do pâncreas.

Ferida Operatória
Hematoma – o tratamento inicialmente é clínico, com analgésicos e crioterapia. A evacuação do hematoma está indicada caso haja infecção local. O hematoma de região cervical está indicada a evacuação cirúrgic.
Seroma – formam-se principalmente quando há a existência de espaço morto. Esta indicada a drenagem por punção ou abertura de pontos. Sua persistência predispõe a infecção.
Infecção – quando ocorre em menos de 48 horas, deve ser avaliado a presença de clostridium perfrigens (fasceíte necrotizante) e Estreptococcus beta hemolítico. A infecção da ferida operatória costuma ocorrer por volta do 7º PO.
Deiscência – Evisceração – hérnias – há fatores sistêmicos e locais que predispõe a tais complicações: DM, uremia, imunossupressão, sepse, hipoalbuminemia, câncer, obesos e pacientes fazendo uso de esteróides; técica de fechamento, aumento da pressão intraabdominal, cicatrização deficiente. Quando ocorre evisceração após 5º ao 10º PO, há a saída de líquido serossanguinolento após a abertura da pele. As alças evisceradas devem ser cobertas com compressas úmidas e a cirurgia de urgência deve ser realizada.

Complicações Urinárias
Retenção Urinária – Infecção Urinária – geralmente ocorre após o 5º PO.
Insuficiência Renal Aguda. As indicações para a hemodiálise, incluem: K>5,5mEq/L; uréia>80 a 90mg/dL; acidose persistente; sobrecarga aguda de líquidos; sintoma urêmicos e remoção de toxinas.

Complicações Digestivas
Dilatação gástrica – o tratamento é SNG e aspiração.
Ileo adinâmico – no quadro clinico ocorre distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, anorexia, náuseas e vômitos. No raio X há nível, contudo há a presença de ar no reto. A principal causa é a hipocalemia.
Obstrução intestinal – inicialmente o tratamento é clinico, e caso não se resolva em 48 a 72h, está indicado o procedimento cx.
Pancreatite – mais comum em pacientes submetidos a cx de VV biliares.
Ùlcera de stress – mais comuns em pacientes com insuficiência respiratória, infecção grave e hemorragia digestiva, também pode ocorrer em pacientes urêmicos. No caso de grandes queimados é chamada de úlcera de Curling – causada pela diminuição da produção de muco ocasionada pela vasoconstrição, no caso de politraumatizados, úlcera de Cushing – causada pelo aumento da acidez gástrica, causada pelo aumento dos hormônios de estresse.
Colite pseudomembranosa – trata-se de ulcerações difusas formadas no intestino grosso e delgado, com formação de pseudomembranas. Pode ser causada pelo uso de qq ATB. O tratamento é a suspensão do ATB e introdução de metronidazol ou vancomicina VO. O megacólon tóxico é a principal complicação.
Fecaloma – sinal de Gersuny – palpação de fezes na moldura cólica.
Parotidite – geralmente devido a desidratação, pela obstrução do ducto de Stenon, geralmente ocasionada pelo S aureus – o tratamento é realizado pela vancomicina.
Abscesso Hepático – atualmente a causa mais freqüente de abscesso hepático é a neoplasia. Icterícia – hepatite - Colecistite – geralmente alitiásica – costuma ocorrer mais em PO de cirurgias digestivas, o tratamento é cx.

Complicações Cirúrgicas
– edema agudo de pulmão
– arritmias cardíacas
– Infarto agudo do miocárdio.

Complicações Cerebrais
– AVC
– embolia cerebral
– psicose pós operatória
geralmente ocorre no 3º PO, antes deste dx deve ser descartado DHE ou sepse como causa. O tratamento é realizado com sedação com fenergan, haldol ou diazepam.

Complicações Metabólicas
– distúrbios de volume e hidroeletrolíticos.

Complicações Anestésicas
- doses máximas de anestésicos – a dose máxima de Lidocaína é 3-4mg/kg sem vasoconstritor e 7mg/kg com vasoconstritor.
Para homem de 70Kg – Lidocaína 0,5¨% - 98ml c/ vaso 42ml s/ vaso
Lidocaína 1% - 49ml 21ml
Lidocaína 2% - 24,5ml 10,5 ml
A dose máxima de bupivacaína é 2mg/kg
Quando injetado IV pode provocar arritmias.
A superdosagem provoca efeito de gosto metálico na boca, podendo ocorrer convulsões.
Na anestesia geral, uma complicação é a hipertermia maligna.
A incidência aumenta quando se utiliza a succinilcolina.
É uma síndrome hipercatabólica que se manifesta por taquicardia, cianose, sudorese, rigidez, anormalidade de pressão e aumento do CO2.
Somente 30% dos pacientes apresentam aumento de temperatura.
Trata-se de uma condição rara, autossômica, recessiva da musculatura esquelética.
O tratamento é a suspensão dos anestésicos, administrar O2, dantrolene, resfriar o paciente, tratar acidose e hipercalemia e tratar arritmias.
Raqui – é dada no espaço subaracnóideo, onde está o líquor.
Epidural – é onde está os vasos e nervos.
As vantagens da raqui em relação com a perindural: rápida e fácil, melhor relaxamento muscular, toxicidade menor – já que utiliza menos anestésico – 1 a 3 ml
As vantagens da perindural: pode utilizar cateteres para mais anestésico e efeito mais longo, pela maior quantidade de drogas.
A epidural pode perfurar a dura mater, já que é uma agulha grossa, com saída de liquor, podendo causar hipotensão, toxicidade anestésica e alergia.