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domingo, 4 de julho de 2010

Pós-operatório

Na cirurgia abdominal, a dor deve chamar a atenção caso a mesma não tenha cessado após 48 horas do procedimento cirúrgico. Quando persiste a partir daí deve chamar a atenção para complicações. A principal causa é o íleo paralítico – distúrbios eletrolíticos (hipocalemia), desidratação, irritação peritoneal, fistulas ou deiscência de anastomose.

Podem ocorrer espasmos musculares que só cedem com altas dosers de narcóticos ou relaxante muscular, cessam em 48 horas.

As náuseas e vômitos costumam ocorrer após 18 horas da cirurgia, caso continuem a ocorrer após 24 horas, indica que há complicação.

A constipação intestinal pode ocorrer até 5 dias após o procedimento cirúrgico; é o chamado íleo adinâmico. O início da evacuação pode ocorrer 5 x ao dia, episódios de diarréia podem indicar comprometimento da circulação intestinal. Obstipação mais de 6 dias, pensar em obstrução intestinal. Diarréia no 7º PO e distensão abdominal, falam a favor de obstrução. A presença de fezes, flatos e RHA não significa boa evolução.

Peritonite precoce – é mais comum em pacientes que já apresentavam peritonite no pré-operatório e nas cirurgias em que houve contaminação da cavidade. A distensão abdominal persistente e a presença de dispepsia é indicativo da possível presença de peritonite. Ela deve ser tratada com a descompressão gástrica. Há grande seqüestro de fluidos para o terceiro espaço, aparecem taquicardia, oligúria e hipotensão.

Quando o paciente vem evoluindo bem, e ocorreu a peritonite no 4º a 9º PO, indica que houve a formação de fístula. A dor é nova, fora da ferida, acompanhada de náuseas, vômitos e distensão abdominal. Os ruídos podem continuar presentes, há alteração hemodinâmica de fluido para o terceiro espaço e febre. O diagnóstico definitivo é dado pelo exame contrastado.

O abscesso aparece cerca de 10 a 14 dias do pós-operatório, podendo Tb aparecer meses após. O RX pode mostrar nível HÁ, sugestivo de abscesso.

A causa mais comum de dor abdominal no pós-operatório é o íleo adinâmico. Ocorre a distensão abdominal caso o paciente tenha sido alimentado muito cedo ou a SNG tenha sido retirada precocemente. Os sinais de obstrução intestinal associado a febre, indica a presença de abscesso.

A prescrição do PO – analgésicos de horário por 48 horas, após S/N, antieméticos por 24h, após, s/n; prevenção de TVP e gastrite de estresse. O consumo diário de líquidos nos pacientes é cerca de 30ml/kg. A necessidade de Na é de 1 a 2 meq/kg a de K, ½ a 1 meq/kg.

O SF é grande fonte de Na e Cl, de forma a provocar hipernatremia, hipercloremia e
acidose (para excretar o cloreto, retém H); ele está indicado nos casos de hiponatremia, hipocloremia e alcalose. O mais utilizado é o Ringer Lactato. Após 1 h da administração, apenas 25% permanece no intravascular. No caso do SG5% apenas 10% permanece no intravascular – é usado para a reposição das perdas insensíveis e aporte calórico.

Os colóides estão indicados quando o aporte hídrico não pode ser mantido apenas com os cristalóides.

A regra básica para a reposição hídrica, é: 100x10 + 50x10 + 20xdemais quilos.; 1 a 2 mEq de Na e 0,1 a 1 Meq de K (só a partir do 2º PO).

A analgesia deve ser mantida de horário nos dois primeiros dias do pós-operatório; principalmente em cirurgias torácicas e de abdome superior para evitar a atelectasia. Deve ser evitado opióide em cirurgias intra-abdominais devido a indução de íleo paralítico.

O uso de antieméticos de horário devem ser evitados após o 2º PO para não mascarar o íleo paralítico.

A profilaxia para a TVP é utilizada para pacientes com fatores de risco – trauma, imobilização prolongada, idade, obesidade, ACO, câncer e dç cardiovascular. O local mais comum da formação de trombos é na panturrilha, sendo que o TEP ocorre em torno do 7º PO.

No pós-operatório, os movimentos pulmonares na caixa torácica estão diminuídos, o que predispõe a pneumonia. Deve ser realizado a analgesia adequada e fisioterapia respiratória.

A peristalse do ID inicia-se 6 a 24h, do estômago, 24 a 48h e do cólon, 48 a 72 horas. É bom aguardar a eliminação de flatos antes do reinício da dieta. Não há necessidade da progressão lenta. Há aumento das necessidades calóricas de acordo com o procedimento cirúrgico – eletiva – 10%; trauma – 10 a 30%; sepse – 50 a 80%; queimados 100 a 200%. Há a necessidade de 30 a 35 cal/kg e 0,8 a 2g/kg de proteínas. A nutrição enteral está indicada quando o paciente não consegue comer por boca ou não consegue atingir ¾ das calorias necessárias.

Os pacientes com fístulas ou com má nutrição severa (perda maior de 30% do peso usual) – NPP. A NPP acaba por trocar a fonte de energia da gordura para a glicose, acaba interferindo com o metabolismo e resultando em hipofosfatemia – isso acaba por diminuir o DC, PA e piora a ICC.

A SNG deve ser usada somente com necessidade, elas predispõe a presença de atelectasia e pneumonia aspirativa. Devem ser retiradas quando o débito for menor de 400 ml e houver ruídos. Quando há esofagectomia e gastrectomia – manter 72 horas.

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